1. Description des cas à problèmes: texte de l'art. 63 en vigueur depuis le 1er janvier 1983 et modifié par l'AR 207 du 13 septembre 1983, à partir du 1er octobre 1983.
Ce texte dispose que l'enfant qui, après avoir atteint l'âge de 25 ans, est atteint d'une incapacité de travail de 66% au moins et est occupé dans un atelier protégé (63, 2°, b), ou temporairement en dehors de l'atelier, dans le cadre d'une réadaptation et sous la responsabilité de l'atelier protégé (63, 2°, c), continue à bénéficier des allocations familiales:
- si, au cours de son occupation (visée sous b) ou c), il est atteint d'une ou de plusieurs affections qui entraînent en elles-mêmes une incapacité de travail de 66% au moins.
- si le bénéficiaire d'allocations familiales en vertu des dispositions de l'art. 63, 2, e) ou f) est atteint d'une ou de plusieurs affections qui en elles-mêmes entraînent une incapacité de travail de 66%.
Ceci implique que l'enfant handicapé qui au cours ou après son occupation dans un atelier protégé ou temporairement en dehors de celui-ci, devient chômeur et ensuite malade, ou inversement, continue à bénéficier des allocations familiales pour autant que ce chômage ou cette maladie résultent de son occupation dans l'atelier protégé, sans que cette période de chômage indemnisé ou de maladie suivent immédiatement cette occupation. En d'autres termes, seul le rapport de cause à effet doit être établi.
2. De même les enfants atteints d'incapacité complète qui se trouvent dans la situation concernée, sont tenus de satisfaire aux conditions énoncées de b à g. S'ils sont atteints d'une affection, leur situation doit également être examinée par l'INAMI. La raison doit en être trouvée au 3ème al. de l'art. 63 qui dispose explicitement que l'enfant de plus de 25 ans ne peut ni exercer une activité donnant lieu à assujettissement, ni bénéficier de prestations sociales en résultant. L'incapacité complète englobe néanmoins en soi également une incapacité de "plus de 66%" de sorte que les possibilités d'ouverture du droit prévues pour ce groupe de handicapés à l'art. 63, 2, b) à g), peuvent également être rendues applicables aux enfants frappés d'incapacité complète.
3. Il a longtemps été admis que l'enfant satisfaisait aux dispositions de l'art. 63, 2, d) ou g) si la mutualité lui attribuait un taux d'incapacité de travail de plus de 66%; pour établir cet état de choses, il était fait usage du modèle 736 N ou F. Cette manière de procéder ne peut plus être maintenue pour deux motifs:
- La constatation de l'incapacité de travail de plus de 66% est notifiée sur le modèle 736 N ou F par le médecin-conseil de la mutualité. Les critères sur lesquels celui-ci se base ne sont pas nécessairement les mêmes que ceux de l'art. 63 d) ou g).
- En vertu de l'art. 1, 3° de l'AR du 18 décembre 1973 fixant le mode de constatation de l'incapacité de certaines personnes pour l'application des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés (modifié par l'AR du 15 décembre, en vigueur depuis le 1er janvier 1976), l'incapacité de l'enfant, visée à l'art. 63 L.C., doit être constatée par un médecin du service de contrôle médical de l'INAMI.
Cfr. Citation lettre INAMI: "Il est par ailleurs évident que même si le médecin-conseil d'une mutualité reconnaît une incapacité de travail de plus de 66%, seul le médecin-inspecteur du Service de contrôle médical est compétent sur la base de l'art. 1er, 3° de l'AR du 18 décembre 1973, pour constater et pour déterminer si cette incapacité est due à une cause autre que celle qui donnait déjà droit aux allocations familiales".
4. L'incapacité dont l'enfant handicapé est atteint dans l'atelier protégé doit en elle-même être de plus de 66%.
5. Du texte du point 4 ci-dessus ainsi que de celui de l'art. 63, là où il dispose: "être atteint par une incapacité, au cours (ou après, voir 1) de l'occupation dans l'atelier protégé", nous pouvons déduire que la situation de maladie qui se produit dans l'atelier protégé, doit se distinguer nettement de l'affection en raison de laquelle l'enfant handicapé perçoit en réalité les allocations familiales. A cet égard nous citons un passage d'une lettre de l'INAMI: "L'art. 63, 2°, d) dispose clairement que l'enfant bénéficiaire continue à bénéficier des allocations familiales sans limite d'âge, s'il est atteint, pendant son occupation dans un atelier protégé, par une ou plusieurs affections qui entraînent en elles-mêmes une incapacité de travail de 66% au moins, Par conséquent, l'incapacité de travail indemnisée par la mutualité doit résulter d'une affection autre que celle pour laquelle l'enfant bénéficie des allocations familiales".
6. En résumé, en attendant l'adaptation du modèle X, il convient donc de demander chaque fois à l'INAMI, par simple lettre, d'examiner la période de maladie (fixée au moyen de la formule 5P5 et/ou 2P2), afin de vérifier si l'enfant handicapé satisfait aux critères de l'art. 63, 2 d ou g, c.-à-d.: "être atteint d'une affection entraînant en elle-même 66% d'incapacité de travail".
Le médecin-inspecteur de l'INAMI peut disposer de suffisamment d'informations médicales (dossiers handicapé + informations médecin-conseil mutualité) pour donner son appréciation et ne doit donc plus recevoir d'autres directives de la part des caisses d'allocations familiales.
7. Compte tenu des dispositions de l'art. 48, il est inutile de soumettre pour examen, certaines périodes de maladie. Même si l'INAMI donne un avis négatif, dans certaines circonstances, il n'y aura pas d'interruption de paiement (CO 1130 et 1130bis).
Exemple:
- lorsque la période de maladie commence et finit au cours du même mois calendrier sauf si elle s'étend du 1er au 31.
- lorsque le malade reprend le travail dans l'atelier protégé ou redevient chômeur avant la fin du mois qui suit celui au cours duquel la maladie a commencé (sauf si elle a commencé le 1er du mois).
Dans ces deux cas les mois au cours desquels le droit prend fin et est réouvert, se suivent sans interruption ou bien, le droit reprend au cours du même mois.
Source: Etudes Juridiques. Réf.: E5256/Div. 1613-E. Contôle: Note d'information 1985/5.
